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打(da)活“開源(yuan)節流(liu)”組合拳 管(guan)好人(ren)民群(qun)眾“救命錢”

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2019/8/28 8:58:39 來源(yuan)︰婁底新(xin)新(xin)網 通訊員bao)呵靨/span>

這是一個破冰回暖的故(gu)事(shi),這是一個逆境突(tu)圍的案例,這是一個敢于創新(xin)的典型。曾經一度陷入(ru)困境,舉步維艱,城鎮職工醫保(bao)基金虧損上億(yi),拖欠醫保(bao)費用導致定點醫院和(he)tuo) 橐┐dian)紛紛鬧zhi)隆Pxin)領(ling)導班(ban)子上任後,整章建制、勵精圖(tu)治,精準(zhun)打(da)出(chu)一系(xi)列“組合拳”bao) 喚jin)一舉扭轉(zhuan)虧損局面,基金監管(guan)得到(dao)全面加強(qiang),醫保(bao)資金使用效率大(da)幅(fu)提高(gao),而(er)且實現了幾個率先,成為業(ye)界兄弟(di)單位學習的榜樣︰率先在全省縣(xian)級市中引入(ru)“智(zhi)能審核(he)”平台,率先在婁底乃(nai)至全省推行醫療支付(fu)“一事(shi)五崗五審”機制,為醫保(bao)資金有效監管(guan)提供了樣板,它(ta)——就(jiu)是冷水江市醫療保(bao)障局。

困境在前勇(yong)擔當

冷水江市醫療保(bao)障局zhi)吧砦﹫淥  幸攪票bao)險(xian)管(guan)理(li)局,承擔著(zhou)全市城鎮職工和(he)城鄉居民醫療保(bao)險(xian)、大(da)病保(bao)險(xian)及生育保(bao)險(xian)等經辦(ban)業(ye)務工作,管(guan)理(li)著(zhou)全市30余萬群(qun)眾的“治病錢”“救命錢”。

2017年,原市醫療保(bao)險(xian)管(guan)理(li)局和(he)tuo)灤團┐搴獻饕攪乒guan)理(li)辦(ban)公室進行整合,建立統一的城鄉居民醫保(bao)制度,整合後的醫療保(bao)險(xian)管(guan)理(li)局管(guan)理(li)的人(ren)群(qun)涉及城鎮職工、城鄉居民等共32萬余名參保(bao)者(zhe)。

作為湖南省典型的資源(yuan)型工業(ye)城市,冷水江市工業(ye)企業(ye)眾多。上世紀破產企業(ye)改制,涉及1.98萬職工,為維護(hu)社會穩定,當bi)鋇母鬧破笠ye)以極低水平一次性移交預(yu)留醫保(bao)金(最低者(zhe)不到(dao)一千(qian))。此筆(bi)資金用至2015年6月底,已(yi)全部告罄(qing),城鎮職工醫保(bao)金剛性虧損達5千(qian)余萬元每年,截止2017年7月,短短兩(liang)年時間,基金虧損一度達1.21億(yi),拖欠城鎮職工醫保(bao)定點醫院和(he)tuo) 橐┐dian)醫保(bao)費達數月之久(jiu),同時bao) 骯?揭┐訝災鵡瓴歡顯齔? 獎bao)基金風險(xian)防(fang)控壓(ya)力劇增。

危難處顯擔當bao) ?笨ke)敢作為。2017年7月,整合後的新(xin)一屆領(ling)導班(ban)子面對困窘(jiong)局面,不懼壓(ya)力,帶領(ling)全局干(gan)部職工發(fa)揚“逢山開路、遇水架橋(qiao)”、“辦(ban)法總比(bi)困難多”的開拓精神,深入(ru)調研、冷靜分析,組織(zhi)精干(gan)隊(dui)伍,迅(xun)速打(da)響“開源(yuan)節流(liu)”防(fang)風險(xian)、用好用活醫保(bao)金的攻堅(jian)戰(zhan)。

全力開源(yuan)擴容量(liang)

“開源(yuan)”即擴大(da)基金總量(liang),為維護(hu)群(qun)眾健康(kang)提供堅(jian)實保(bao)障。為實現zhong)庖荒勘輳 淥  獎bao)局著(zhou)力在兩(liang)個方面狠下功(gong)夫(fu)。

一是清欠賬(zhang)、減(jian)存量(liang)。新(xin)一屆領(ling)導班(ban)子對醫保(bao)基金盤子進行全面摸底︰至2017年6月底,財政全額(e)預(yu)算(suan)單位、企業(ye)單位及自收自支事(shi)業(ye)單位,累計欠繳(jiao)醫保(bao)基金14400萬元。其中財政預(yu)算(suan)單位欠繳(jiao)8900萬元、企業(ye)和(he)自收自支事(shi)業(ye)單位欠繳(jiao)5500萬元。清欠勢(shi)在必行、迫在眉睫(jie)。該(gai)局由主要負責人(ren)及分管(guan)領(ling)導帶頭,基金征繳(jiao)股為主力軍,全線下駐(zhu),深入(ru)到(dao)各欠賬(zhang)參保(bao)單位去,邁開腳桿(gan)子、磨破嘴皮子,一家一家做工作,向(xiang)主要負責人(ren)宣講(jiang)法律法規和(he)醫保(bao)政策,分析當前醫保(bao)基金緊張形勢(shi),敘說“救命錢”的重(zhong)要性,采(cai)取軟磨硬泡(pao)的方式堅(jian)持不懈(xie)開展清欠工作。如閃星銻業(ye)有限公司,2017年正(zheng)值120周年礦(kuang)慶,因欠繳(jiao)巨(ju)額(e)醫保(bao)金,職工的醫保(bao)個人(ren)賬(zhang)戶不能按(an)月劃撥到(dao)位,部分退休工人(ren)利(li)用即將到(dao)來的礦(kuang)慶活動(dong)為契機組織(zhi)聯訪、阻工等,醫保(bao)局為緩解企業(ye)資金困難,為閃星公司墊付(fu)醫保(bao)個人(ren)賬(zhang)戶資金400萬元,處理(li)好有關矛盾,幫助該(gai)公司平穩渡(du)過(guo)礦(kuang)慶,穩定了大(da)局,閃星公司深受感動(dong),從此不再欠新(xin)賬(zhang),並(bing)且主動(dong)還(huai)老xian)恕M guo)上下一心、以情(qing)動(dong)人(ren)、以理(li)服人(ren)、全力奮戰(zhan),至2017年年底,該(gai)局zhi)邇938萬元,這個漂亮仗有效地(di)緩解了巨(ju)大(da)的醫保(bao)支付(fu)壓(ya)力。

二是提基數、擴增量(liang)。醫保(bao)繳(jiao)費基數決定醫保(bao)基金總量(liang),與婁底其它(ta)縣(xian)市區相比(bi),冷水江繳(jiao)費基數明顯偏低。為此,依法依規提基數的行動(dong)全面鋪開。從2018年初起,冷水江市醫保(bao)局歷時5個月,對326家參保(bao)單位申報的參保(bao)人(ren)數和(he)繳(jiao)費基數進行詳細核(he)實。如申報資料齊全,工資基數如實申報,則馬上辦(ban)理(li)參保(bao)登記手續;如申報的工資基數高(gao)于市社平工資基數,則對參保(bao)單位進行集中審核(he),審批參保(bao)繳(jiao)費;反之,如申報的工資基數屬市社平最低工資基數,則對參保(bao)單位的工資基數開展現場稽(ji)核(he)。通過(guo)書面自行申報與實地(di)稽(ji)核(he)相結合xi)姆絞劍  釁驕jun)繳(jiao)費基數由過(guo)去的3784元增加到(dao)4848元,人(ren)平提高(gao)1064元,此舉帶來的喜人(ren)結果是︰2018年全市醫保(bao)基金總量(liang)增加2391萬元。這兩(liang)項“開源(yuan)”舉措(cuo)的相繼實施(shi),共增加醫保(bao)基金近七千(qian)萬元,有力緩解了緊張的支付(fu)壓(ya)力,全市醫保(bao)基金從有可(ke)能崩lan)5木ju)大(da)風險(xian)中躍(yue)上了良性循環軌道,從而(er)增強(qiang)了更好地(di)服務百姓的能力與底氣。

多方節流(liu)堵漏(lou)洞

“節流(liu)”bi)瞧 da)文章,與“開源(yuan)”同等重(zhong)要。為確保(bao)千(qian)辛萬苦匯聚起來的“救命錢”不輕易流(liu)失,冷水江市醫保(bao)局從內控與外控兩(liang)方面同時發(fa)力,千(qian)方百計堵漏(lou)洞,讓有限的醫保(bao)資金用在刀(dao)刃(ren)上,管(guan)得更嚴、使用效果更好、惠及人(ren)群(qun)更廣(guang)。

一是整章建制走前列。自2017年7月來,該(gai)局組織(zhi)熟悉(xi)業(ye)務的精干(gan)人(ren)馬,制定、完善各種規章制度及征繳(jiao)、審核(he)、支付(fu)等各種業(ye)務操(cao)作流(liu)程60余例,編制《冷水江市醫保(bao)局醫療生育保(bao)險(xian)經辦(ban)服務管(guan)理(li)標準(zhun)匯編》共bu)0余萬字,為制度堵漏(lou)夯實基礎,其它(ta)兄弟(di)單位紛紛效仿(fang)學習。

二是增多關卡強(qiang)ke)蠛he)。該(gai)局率先在婁底乃(nai)至全省推行醫療支付(fu)“一事(shi)五崗五審”機制,從原來的“一事(shi)兩(liang)崗兩(liang)jiao)蟆鋇dao)對每一筆(bi)醫保(bao)支付(fu)業(ye)務都必須通過(guo)醫療審核(he)股初審、復核(he)結算(suan)股復審、評審小組終(zhong)審再到(dao)財務審計股審計,最後由綜合信息股確認支付(fu),並(bing)在審核(he)流(liu)程中,稽(ji)核(he)股可(ke)隨時對審核(he)過(guo)程進行稽(ji)查稽(ji)核(he),增加了審核(he)關卡,規範了基金支出(chu)。審查關口前移,審核(he)效率不斷提升,即從初審階段起,就(jiu)全面介入(ru)把(ba)關監控,最大(da)程度減(jian)少了個人(ren)行為、利(li)益(yi)輸送(song)、資金流(liu)失等現象。2018年通過(guo)“一事(shi)五崗五審”和(he)內部稽(ji)查稽(ji)核(he),共拒付(fu)或扣付(fu)違規醫療費540萬元。

三(san)是智(zhi)能平台提效率。率先在全省縣(xian)級市中引入(ru)“智(zhi)能審核(he)”平台,該(gai)平台以yuan)da)數據為基礎,可(ke)預(yu)設相關規則,能及時精準(zhun)發(fa)現醫療機構(gou)重(zhong)復用藥、超限定用藥、超醫院級別用藥、重(zhong)復收費及超限定頻次等現象,既節省了大(da)量(liang)人(ren)力、物(wu)力,又提高(gao)了堵漏(lou)效率、效果。2018年,通過(guo)“智(zhi)能審核(he)”科(ke)學堵漏(lou),共查出(chu)多種違規費用204.7萬元,均(jun)被在各月費用結算(suan)中予(yu)以yue)芨fu),此舉產生的震懾力極大(da),有力規範了醫療用藥行為,保(bao)障了人(ren)民群(qun)眾就(jiu)醫利(li)益(yi)。

四(si)是二次分配嚴規矩。在“一事(shi)五崗五審”、內部稽(ji)查稽(ji)核(he)和(he)“智(zhi)能審核(he)”平台審核(he)等內控措(cuo)施(shi)的基礎上,該(gai)局多次召開班(ban)子會議反復研究,精細考(kao)量(liang),在與定點醫療機構(gou)簽訂的《服務協議書》(共68條)中加入(ru)了包括對醫院次均(jun)費用、平均(jun)住(zhu)院天(tian)數、返(fan)院率、藥佔比(bi)、個人(ren)政策自負佔比(bi)等在內的10條控制指標,通過(guo)以上指標對定點醫院進行量(liang)化(hua)考(kao)核(he),根(gen)據考(kao)核(he)排名對所拒付(fu)和(he)扣除的醫保(bao)基金重(zhong)新(xin)進行二次分配。2018年,通過(guo)量(liang)化(hua)指標考(kao)核(he)進行二次分配資金達2000多萬元,該(gai)筆(bi)資金不回收,用于獎勵嚴格遵守(shou)服務協議的醫療機構(gou),使講(jiang)規矩者(zhe)得實惠,讓亂來者(zhe)受懲罰,進一步規範了醫療服務行為,令全市醫療環境呈現出(chu)公開透gai)鰲 夾躍(yue)赫 照擄ban)事(shi)的良好局面。

五是專項整頓砸重(zhong)拳。為切(qie)實加強(qiang)醫保(bao)基金監管(guan),整頓規範醫療保(bao)障運行秩ren)潁 幸獎bao)局雷霆出(chu)手,嚴厲(li)打(da)擊醫療保(bao)障領(ling)域欺(qi)詐(zha)騙保(bao)行為,兩(liang)年來,共對全市36家定點醫療機構(gou)、112家協議零售藥店(dian)和(he)部分報銷(xiao)次數多、報銷(xiao)金額(e)較大(da)的參保(bao)人(ren)員開展多次集中檢查、整治,追回並(bing)拒付(fu)醫保(bao)統籌(chou)基金354.8萬元,切(qie)實整治了亂象,形成高(gao)壓(ya)態勢(shi),增強(qiang)了醫患雙方遵守(shou)醫保(bao)管(guan)理(li)規定的自yue)跣裕  繁bao)醫保(bao)治理(li)體系(xi)的健康(kang)運行提供了良好保(bao)障。

力挽狂瀾破困局,創新(xin)發(fa)展譜新(xin)篇。“開源(yuan)”“節流(liu)”等組合拳的實施(shi),令冷水江市醫保(bao)事(shi)業(ye)走出(chu)低谷,取得了一系(xi)列可(ke)喜成績︰扭轉(zhuan)了醫保(bao)基金連(lian)年虧損局面,在保(bao)證對定點醫療機構(gou)和(he)tuo) 橐┐dian)不發(fa)生新(xin)欠fan)耐 保(bao)017年,城鎮職工基本醫療保(bao)險(xian)基金征收15300萬元,支出(chu)16200萬元,實現大(da)幅(fu)減(jian)虧;2018年,城鎮職工基本醫療保(bao)險(xian)基金征收17051萬元,支出(chu)17971萬元(其中含支付(fu)歷年醫院應付(fu)未(wei)付(fu)款2600萬元和(he)當年實際支出(chu)15371萬元),實現當年度醫保(bao)基金按(an)實際收支略有結余的目標,有效化(hua)解了城鎮職工醫保(bao)基金安全風險(xian),維護(hu)了城鎮職工醫保(bao)基金正(zheng)常運行,為醫保(bao)資金的嚴格監管(guan)提供了寶貴的“冷水江經驗(yan)”。(通訊員bao)呵靨叮/p>

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